混乱的产前基因检测？瞄错靶子了吧？

最近圈内有篇文章《混乱的产前基因检测》比较出圈。这篇文章把NIPT Plus和一些遗传病检测项目分析了一通，认为普通大众被医生和公司忽悠了，浪费钱白做了检测，还给自己找麻烦。

这个情况确实存在过，但应该是好几年前的事儿了吧？

在《混乱》一文中，作者认可与支持无创产前检测（NIPT）项目，认为结果可靠、临床有用。但实际上，NIPT这个项目不但没有价值，反而严重地妨碍了产前筛查和诊断的开展，导致出生缺陷患儿的大量出生。

NIPT项目只能查21/18/13三体，而这三种三体根本不需要NIPT去查。有些专家就说过，只要早中孕唐筛和B超做好了，这些原本就能查出来，不会漏。

唐筛高风险有一半以上不是21三体（唐氏），而是其他染色体毛病。因为唐筛高风险的孕妇不做羊穿，去做无创，导致了原本可以通过羊穿查到的其他染色体异常患儿被漏诊。

就因为无序地做无创，只查了唐氏，却把病情更严重、发生率更高的其他疾病给漏掉了。NIPT该打，从业人员害人无数，该罚。

早年我也是这么想的。随着工作经验的不断积累，和各地的同行、孕妇交流日渐增多。才发现这些只是事实的一部分。

唐筛做得准，前提条件是B超一定要准，项目得是三联的、序贯的，样本要快速检测、低温保存运输，每人质控过关不够、还得每个宝宝出生半年后、一年后继续随访，拿结果回来重新校正。干这行很多年，我也就懂个大概；我们实验室如果不是霍老师、秀敏把关，没有罗老师天天打电话搞随访，还真做不好。这么说吧，广州地区有200多家医院，能光靠唐筛和B超就能把产前筛做好、做准、做全的，往多里数可能也就20来家吧。

所以唐筛+B超的筛查方式确实价格便宜、效果更好；但是对医疗系统的要求太高了，95%的医院没这个能力，做不到的。

而NIPT就不一样了，属于上限一般，只能查那么三个病；但是下限极高的项目。实验做得再差，可靠性也在50%以上，都不需要学医疗的，有几个工科男就能很快搞起来了。

有很多城市，由政府出面把血清学唐筛给废除了，直接执行NIPT；要说医院和医生也不都是傻的，也知道NIPT既不如唐筛全面、又不如唐筛省钱；但能力达不到，与其做个要求太高的做不好，还不如做个简单准确的。

对于高水平医院，原本唐筛临界风险、超声软指标需要继续观察，综合分析，可能还需要MR检测，或者羊穿来补充。现在有了NIPT技术对于临界、软指标的进行筛查；省了钱，减少了检查、也可以将穿刺留给需要的孕妇；一举多赢，也很支持。

所以你看，医疗项目并不能只看技术好坏就下定论哪个好哪个不好，操作和推广是否容易也是个重要因素。每个项目在起步阶段都会有不同思想的碰撞，出现短期的混乱是非常正常的。

NIPT plus做得对不对、好不好，也可以从临床实践经验上来判断。

广东省精准医学应用协会出过一版团体标准，对NIPT plus检测的咨询、实验、解释、处理做出详细的要求、限定和指引。只有10种其他疾病的检出率能达到10%以上，其他可靠性不佳。团标给出了知情同意模板，写得很清楚。临床检测时，我们也会跟孕妇解释就这张表上的几个是相对有效的，其他准确率一般。孕妇也清楚自己做得是个啥，但很多人依然会选择NIPT plus。

原因也简单，第一，NIPT plus的这些疾病后果很严重，但并没有其他办法可以检测，能查一点也是好的；第二，不查，漏了全自费；查了，漏了好歹保险能补贴个40万；权当买保险了呗。当没有好办法时，选个不那么坏的总比头铁傻等着要好，是吧。

对实验室来说，NIPT plus也属于真香。

普通NIPT也能发现其他染色体微缺失、微重复的异常（CNV），但因为检测数据量低，CNV的准确率很一般。告知孕妇吧，增加孕妇的穿刺经济负担和风险，事后误诊了还容易挨骂。不告知吧，又担心漏诊，临床和实验室老纠结了。

自从有了NIPT plus，那就安心多了，头发掉得都少了。

NIPT plus不但可以提高21/18/13三体的准确率，也能额外提高CNV的检测的准确率。而最最重要的是，NIPT plus阳性结果穿刺的费用保险公司是会报销几千块的，再加上政府还会补贴部分。实际上，孕妇做羊水穿刺就不用额外花钱了。准确率更高，后期还不用多花钱，孕妇和医务人员都开心，这样的项目有个合理的价格的话，自然容易受欢迎。

至于《混乱》一文中写的，保险合同上的“被保险人不再向检测机构、投保单位、送检医院及保险公司追索任何其他费用。”这句话，我仔细看了我们单位使用的版本，没找到。也许其他机构有这样写的吧，不过根据我跟进过的几个NIPT漏诊的案子来看，固定格式合同是无效的，写了也没啥鸟用，法院不会采信。所以，临床医生一定要把握好NIPT指征，选错了方案的话，该赔偿的照样得赔。

另外还有说群众被忽悠做检查这个事情，我觉得肯定会有，但我身边比较少。毕竟现在资讯这么发达，什么都搜的到，不好忽悠。况且，就算忽悠成功了也是单位赚钱，个人好处几乎可以忽略不计，起码大多数医生是没必要去干的。

从我的体会来看，老百姓选择做什么大概率和医生的关系没那么大，当然也可能跟我个人不擅长鼓动有关。

就拿产前基因筛查这些个项目来说吧，《混乱》一文中有提到脆性X综合征和脊髓性肌肉萎缩症（SMA）两个项目，恰好我单位也有，大概是从2010年左右开始检测的。10多年来，每年一般也就几十个样本，非常少。直到这几年，SMA的检测量突然出现了爆发式增长。这期间医院啥也没干，既没增加宣传、也没更改收费，但检测人数就是跳跃式增长了。

村子里通上网之后去赶了时髦才知道，原来都是网红直播的锅。SMA的治疗药物出来了，打一针根治的需要2000万；每年打四针治标的，也得280万。绝大多数家庭根本撑不了几年，抖音、小红书上持续不断有患者家属放短视频出来，没钱了就只能等死，特别惨。

老百姓们瞬间破防了，各种转发、点赞，都在呼吁SMA治疗药物进医保。然后群众的宣传教育工作就这么迅速拉满了。都不用解释，孕妇直接主动找你做检查。

至于脆性X综合征，虽然我写了好几篇染色体大麻花的文章，宣传资料也照样循环播放着。但依然还是10多年如一日无人问津，偶尔才有那么几个自闭症男孩、或者生育困难的女生过来检查一下。

所以说，群众的眼睛是雪亮的，想纯靠忽悠让人掏钱，不容易。大风来的时候，猪才能吹上天，好像是这么说的吧。

SMA这么有价值，群众基础这么优秀，收费也不贵的项目还被认为是乱花钱，是医生的诱导，有点不合时宜啦。

至于说检测机构不靠谱，不检测、或者乱检测直接发报告的，几年前确实有听说，但现在NIPT全都收归产前诊断中心管理了，应该不至于，原因等下一起说，先说CMA。

我从2003年在实验室里拿着点样仪自己制作芯片开始，接触染色体芯片（CMA）已经有快20年了。刚开始的时候确实有非常多的不明确（VUS）结果没法解释。不过经过这些年来全世界各国专家们的共同积累，国际和国内数据库已经相当全面了。现在临床检测时，已经很少见到从未出现过的新的无从参考的CNV了。

2020年的时候，依然是广东省精准医学应用学会，出台了一份产前CMA使用、解释的团体标准，对CMA的方方面面都给出了规范。临床医生能够非常容易地按照团标去进行检测、分析、解释、说明。从反馈效果来看，孕妇和家属的满意度还是相当不错的。

实际上，CMA现在已经差不多处于淘汰边缘了，很多单位都不做了。这几年来基因检测更关注的是ES测序。讲VUS该从WES下手啊，还在说CMA确实老套了一点。

再说回实验室摆烂和临床医生能力不足的问题。两者是一脉相承的，连医生都不知道自己做了个啥检查，看了个啥结果，准不准；实验室自然能偷就偷。反正你发现不了。

实际上还不止这两个部分。

产前基因检测不仅只是做基因，还涉及产前筛查、产前诊断、胎儿医学及等各个学科。

需要产科医生、遗传咨询师、超声医师、儿科医生、实验室技术人员、第三方公司及其他相关科室通力合作才能做好整个流程。任何一个环节能力不过关，都可能严重打击整个体系的运行。像《混乱》一文中所描述的一样。大家要么一起摆烂，要么空有理想，但做不了事。

这一点，在这几年来，不能说完全解决了；但起码不是个大问题了，而且还在不断良性循环提高中。

说说广东省的情况吧，其他地方我不熟。

这几年来，在广东省妇幼保健院尹爱华副院长的主导下，全广东省所有的产前诊断中心共同参与制定和执行了广东省产前诊断技术质量控制计划。召开质控大会，今年已经干到第5届了。

首先，定标准，让大家有法可依。除了《混乱》一文中提到的NIPT、CMA，包括产前诊断中需要用到的WES、嵌合体分析等，尹爱华院长都带人逐一制定了行业标准，让大家参照执行。包括《混乱》文中提到的SMA，原本2022年也应该出执行标准的，不过耽搁了。

有了标准，然后就是抓执行。一般的进修、培训，考取上岗资格证，每三年一次的产前诊断中心现场评审审查等等。这些都是常规，全国都这么干，广东省也一样。

除此之外，更重要的是：还是尹院长牵头，广东省每年都会组织所有有产前诊断资格的医院进行统一的质控考核并总结指导改进，大家互相找茬，共同进步。

这个考核过程是真有用、有效，特别棒。

对于临床医生，每个拥有产前诊断中心的医院都会被要求轮流派人参加临床病例考核，由各医院的专家抽签担任考官，由专科医生扮演病人，考核你的临床能力。

对于实验室，像NIPT、唐筛、地贫、染色体等等各项检测原始数据、实验记录都会被要求提交上去，然后再随机分配给各医院专家们抽签组成的专家组进行审核。

补充下NIPT摆烂的问题。因为NIPT数据里面是含有基因信息的，相当于NIPT的同时还做了亲子鉴定，所以拿数据出来比对一下就很容易知道是不是真的做了实验，结果是不是准确。所以我说早几年不好说，但起码现在，广东省NIPT应该是靠谱的。有其他医院的生信专家托底，做检测医院心里都不虚；公司也不敢造次，造假太容易被发现了。

对于超声医生，也一样躲不过考核。每个机构都会被要求将超声截图打包提交后，由专家组和AI系统进行评估考核。

整个行业生态圈的每个部门都被圈在一起搞考核了，谁想拖后腿不学习都不行。

还有最重要的一点，考核后改进的内容。

各产诊中心有做得不足的地方也不是通报一下，或者批评一下了事。而是组织专家组成员下到每一个医院，针对你的问题找原因，想办法解决。

这部分我特别有感触。有些问题属于公立医院历史遗留问题，自己真心解决不了，以往就只能选择性地摆烂。专家组来了以后并没有居高临下的谴责和批评。像张彦主任不但认可了我们的困境，还给出了一些具有类似情况的兄弟单位的处理方案给我们参考。虽说不能完全解决，起码效果上长进了一大截，非常有用。太阳底下无新鲜事，学习兄弟单位的经验果然是进步最快的。我们单位的领导当专家去给其他单位找茬时，对方也觉得我们给出了很好的建议，非常有用。气氛非常融洽。

总之，就医学领域而已，技术跑到临床前头是常态。临床跑上去把技术的龙头给套上就行了，几百年来都是如此。比如前两天刚看了一则新闻，搞胎儿基因编辑的那位贺大神已经出狱了，现在去搞治疗了。

以往的基因检测确实在某些地方某些项目存在不足，但同行们一直在努力规范。就我作为一线工作人员看到的情况来看，这几年进步显著，效果不错；混乱一词放到几年前还说的过去，放到现在还说混乱，那反射弧就太长啦。当然整个领域依然存在不足的地方，不过我相信，有了整体的质控监察体系，都能够逐步得到解决。